Helen

　　■本報記者 王瀟
　　華山醫院東院二樓，一位“白大褂”想硬闖“手術室”，被骨科秘書攔住，起了衝突。
　　“我是從外地來進修的，就想來參觀下不行嗎？”
　　年輕的女秘書堅守原則：“不行，沒報名不能進去，請您配合。”
　　目睹這一幕的骨科副主任呂飛舟心一軟：“算了，讓他進去。”
　　多年來，這間特別的手術室一旦開放，找藉口來蹭課的就源源不斷。
　　“特別”之處在於，手術的對象是7具遺體。
　　應用解剖培訓班的現場，華山醫院骨科主任薑建元反反覆復解釋：“我們這裡教的不是什麼高屋建瓴的知識，而是最基礎的技能。但恰恰這些基礎的東西引起了大家的興趣。”
　　醫學生在畢業以後，除了跟著“師父”觀摩手術，幾乎沒有在屍體上操作手術甚至探索新術式的途徑。而我國不同地區發展不均衡，偏遠地區醫生更加難以得到臨床技能的培訓。
　　11月28日，教育部、國家衛生計生委、國家中醫葯管理局、國家發展改革委、財政部、人力資源和社會保障部等六部門印發 《關於醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，明確醫師培養的過程。其中提到，要建立健全畢業後教育制度，培養合格臨床醫師。
　　長期以來，如何更好地、更規範地培養臨床醫師專科技能是學校教育與畢業後繼續教育所面臨的共同問題。
　　在華山醫院骨科，在上海，已經探索了十年。
　　開始：模擬手術最真實的感覺
　　每半年一次的培訓，意味著骨科的全員出動。
　　上午7點，一溜的年輕小伙兒們已經悉數到場，早早按各自被分配的工作准備起來，安放遺體的，分配器械的，準備手術衣帽的……
　　這間應用解剖室的內部佈局與設施幾乎與手術室無異。明亮、清潔，早晨的陽光射入，令人感到安寧。
　　7具遺體已被安放於手術台，並鋪上白色手術單，沒有異味。副主任呂飛舟解釋，新鮮屍體的保存方法與醫學院慣用的福爾馬林浸泡法不一樣，採用冰凍保持，屍體通常從前一天開始解凍，逐漸升溫，使解剖培訓能更接近真實的手術過程。
　　“可以說，除了沒有血管搏動，基本和做真實的手術沒有多大差別。”呂飛舟說。
　　3天的課程，三分之一時間在屍體標本上進行。一般前兩天，講解臨床手術操作技巧。課程的題目，並不是“那種可以寫成書的大題目”，而是直接針對手術的探討，比如《我們不做“後外側融合”的一個理由》。
　　第三天在標本上進行屍體操作培訓。6位骨幹醫生在各個手術台之間巡迴指導。每個操作台的上方配備攝像轉播系統，示教的講師隨時切換鏡頭，觀看各個操作台的手術進展。
　　在屍體上進行真實手術操作，在大多數人眼中，是醫生早該經歷過的訓練過程，而實際上，大學的解剖課程與以手術為目的的應用解剖大有不同，後者要求更為具體。
　　比如，同樣針對頸椎的手術，可能有兩種不同的手術入路，可以後路，也可以前路，但兩種方式所遇到的解剖結構完全不一樣。要保證手術質量，就必須搞清楚，否則，容易誤傷其它組織。
　　長征醫院教授袁文認為，課程最大的特點在於模擬的逼真程度。他與薑建元相識30年，也是應用解剖班的十年參與者。他以前也參與過其它培訓班的教學，但操作主體是用人工材料做的模具，他曾親眼看見一位醫生給椎弓根打了釘子，想知道自己到底打到什麼部位，還蹲下來看看，釘子到底穿了哪裡。“不可思議！做手術的時候，你能去看嗎？這樣的培訓，根本達不到學習的目的。”
　　薑建元當時也想從“一名臨床醫師成長的真正需求”出發，模擬手術最真實的感覺。
　　2004年，當他與復旦大學上海醫學院解剖與組織胚胎學系的副教授譚德炎一次聊天之後，兩人一拍即合。臨床科室與教學部門的合作，就此開始。
　　需求：能不能不讓患者當“小白鼠”
　　8點半，學員們陸續到位了，身著藍色一次性手術服，6到7位圍著一具遺體。
　　當日的47位學員中，有22位來自中西部地區的二級醫院。
　　開課前，呂飛舟走到最前面，介紹今天課程的主要內容，分別是頸椎手術的兩種術式。
　　李尊吉來自臨沂市郯城縣。他是第一次參加。此前與他同院的另一位主任參加之後，推薦他也來。
　　對他來說，今天的兩種手術方式雖然不是最新技術，但他所在的醫院還未開展，所以會“心裡沒底”。
　　薑建元給學員們提目標：“外科手術中，你睜著眼睛看不見的地方，閉著眼睛要一目瞭然。”
　　這個目標，只有靠反覆地操作、帶著問題進行解剖探索才能做到。
　　門診中，薑建元為一些病人而心痛：這些人患的只是常規疾病，但可能正是因為這家醫院剛剛開展這類手術，而讓病人付出了代價。
　　長期以來，培養臨床醫師專科技能是學校教育與畢業後繼續教育所面臨的共同問題。“同一所大學的畢業生分到不同醫院，若干年後就是不同水平。”
　　大多數的醫生，自畢業以後，只能跟著“師父”在患者動手術時反覆觀摩，直到操練。
　　一位醫學生回憶自己實習時最簡單的腰穿檢查。在觀摩幾例後，他在帶教老師的指導下做了第一例病人，但“失敗”，沒有腦脊液流出，後經帶教老師重新穿刺，才完成了檢查。他後來反覆琢磨，最終練就“一針準”，但始終忘不了那第一位病人。“假如是我的家人，我怎麼會願意他當小白鼠，可是目前醫生的成長又只能遵循這樣的規律。我會想，假如第一次是在遺體上操作，那位挨了兩針的患者能不能避免無謂的第一針？”
　　而李尊吉想學習的技術難度遠遠超過腰椎穿刺，靠觀摩，更加不現實。“現在的手術，大多是微創，一般也就是2到3cm的口子、4到5cm深，主刀醫生和第一助手兩個腦袋一擠，其他人很難看得見。”
　　十年來已經培養的4500名學員，需求不一。
　　來自比較發達地區的大多數醫生，是帶著問題而來。來此是探尋為何要採用這樣的術式，或者看是否有更好的方法，提高手術質量。
　　而來自經濟欠發達地區的醫生，則想學習他們尚未嘗試但百姓需求量大的技術。
　　醫生譚雲不僅僅參與了3天的培訓班，還在華山醫院進修了半年。他所在的重慶市石柱縣，距離主城10多個小時，手術病人難以轉院。他舉例，以前的骨盆骨折，本院不敢做，只能轉院，現在，“基本上沒有轉院的了”。
　　另一位來自甘肅嘉峪關的醫生王紅林對學到的手術要領印象深刻，“比如用磨鑽，什麼時候用力，什麼時候該鬆手，怎樣預防可能的意外情況，這些是自己平常難以學到的東西”。面對一些危險性比較大的手術，至少可以“心中有底”。
　　還有一位來自河南的醫生，在結業之後，幾乎每日都要給華山醫院醫生陳文鈞發“請教”微信，比如幾張疑難的片子，請陳幫忙“鑒定”。
　　有人問，你這不是培養了競爭對手？薑建元微微一笑：“一名醫生，一年也就是開三五百台（手術），但如果教會這麼多學員，想想能有多少患者受益？”
　　收穫：既服務他人，也服務自己
　　8點45分，“現在，我們默哀一分鐘，向這些捐贈遺體的人表達敬意。”呂飛舟話落，全場低頭。
　　這是他們十年來一直堅持的、必不可少的環節之一。“從最基本的尊重做起。”呂飛舟說。
　　臨床科室與解剖的教學部門合作，怎麼做？“國內沒有可以照搬照抄的地方，怎麼講課、怎麼結合，一張白紙。”
　　華山骨科先是掛牌成立復旦大學脊柱外科中心，又與復旦大學上海醫學院解剖與組織胚胎學系共同組建了華山（國際）應用解剖研究與培訓中心，附屬於復旦大學脊柱外科中心。
　　薑建元、呂飛舟與同事馬昕專門飛到美國的孟菲斯市，參觀美國最大的解剖培訓中心。這個中心主要向需要遺體進行醫學試驗的機構和組織有償提供服務，並且回收完成試驗任務的遺體分別火化。
　　從如何保存遺體學起。比如，做手術時遺體還未完全解凍的，要慢慢地利用空調或者室溫進行升溫。
　　也學習怎樣處理手術後的遺體，比如將其縫合，保持完整度，通過殯儀館火化。
　　2013年，美國著名的醫療中心梅奧醫學中心的學者來到培訓班，為這裡的條件感到驚異，當即決定合作舉辦華山-梅奧解剖培訓課程，並授予美國繼續醫學教育認證委員會的學分。
　　當解剖班從脊柱外科慢慢延伸到關節、足踝、骨盆等亞專科後，全部科室，一年幾乎要放棄一半的周末。
　　外界也有疑問，是什麼動力在支持這十年？
　　“每次講我們不要辦了，下麵一片歡呼。但是每次臨近開班時，總有各地的人詢問，什麼時候開，能不能留個名額，又覺得這是一種需求。”
　　薑建元說，科室也有收穫，講課的醫生們要先到解剖室做解剖，把解剖的內容拍成照片，而且幾乎年年更新；年輕醫生們在遺體手術完成之後，需要將遺體的傷口縫合好，保持遺體的完整度，“也是一種鍛煉”。
　　2006年，團隊結合臨床經驗，把在新鮮遺體上按照脊柱外科經典手術入路和擴大術野的實際解剖，編寫一本圖譜。最大的特點在於，圖譜是從臨床醫生的視角描寫脊柱解剖過程，如同一位站在手術台旁的指導老師循著手術的進展，為術者展示術野中的景象。這本《脊柱應用解剖圖譜》出版後榮獲國家新聞出版總署第一屆“三個一百”原創圖書出版工程。“既是服務他人，也是服務自己”。
　　瓶頸：1∶10與10∶1的差距
　　2006年春節，薑建元高中同學聚會，把中學的班主任陳長盛也請來了。
　　一見面，老人家就很興奮地對薑建元說：“哎，薑建元，我是2005001號！”薑一頭霧水。
　　老人又說：“我遺體捐獻啦！我是2005年的001號，你師母是002號！”
　　薑一時接不上話，不禁哽咽。
　　陳長盛，七寶中學退休教師，如今已經年逾八旬，住在閔行區社會福利院，他的妻子已經卧病在床。他說：“我感覺，一個人在社會上生活了一段時間以後，社會給人供給一切，自己到死後還要去占地，最終沒什麼好處。我就想，人死掉以後，假使是病死，可以研究什麼毛病；假使是老死，那可以拿來解剖讓醫學生做做實踐……”
　　遺體有限，確實是醫療繼續教育發展的瓶頸之一。
　　上海市紅十字會副會長李明磊介紹，上海自1982年開始號召遺體捐獻，截至去年年底，全市累計登記36205人次，約占全國的三分之一；實現捐獻7323人次，約占全國的二分之一。而上海每年對遺體的醫學研究需求，約為700具。
　　李明磊說，業內有兩個公認的“10：1”和“1：10”的比例：在中國，一位醫生從學醫開始，大約10個人解剖一具遺體；而在發達國家，一位醫生一生中可解剖10具遺體。
　　統計數字顯示，每年有大約一萬名美國人自願將其遺體捐獻給科學研究事業，希望能通過解剖自己的遺體揭開更多疾病的秘密。
　　而在中國，李明磊認為“還有很多路要走”。比如，尊重捐贈者家庭，在接受遺體時多一點溫情；比如尊重遺體，在臺灣，解剖的屍體被尊稱為“大體老師”。
　　上海醫學院外科學系主任蔡端認為全靠遺體也不行，現有的模具還無法滿足仿真教育的需求，要想辦法建中國自己的模具教育，“要讓模具活起來”。
　　堅持：認真做一件對所有醫師有意義的事
　　回顧十年，薑建元簡直要落淚。
　　這個熱血漢子，一直在堅持做“吃力不討好”的事情，十年來最大的鼓勵來自於周光召基金會給他頒發的“臨床醫師獎”。
　　數年前，兩彈一星功勛獎章獲得者周光召在其基金會設立了“臨床醫師獎”，想要表彰那些“在重論文、輕實踐的評價體系下，沒有得到社會和科學界應有承認”的優秀臨床醫生。
　　而薑被選中的重要原因，就是醫學的繼續教育對於經濟欠發達地區醫護人員的意義，而薑的課程正是在解決大部分外科醫生的需求。
　　復旦大學副校長桂永浩說：“現在的醫學教育正在進入非常關鍵的時期。骨科這個培訓班，實際探索了醫學教育改革中一個重要的問題，就是怎麼樣以崗位勝任能力為導向，培養合格的標準化的臨床醫生。”
　　袁文所在的長征醫院如今也開辦了這樣的應用解剖班。他說：“我覺得薑主任和他的團隊在非常認真地做一件對所有醫師都很有意義、有價值的一件事情。只要他們辦下去，我就願意一路陪他們走下去。”　　（原標題：十年一課）